TBMM Araştırma Komisyonu’nun hazırladığı raporda, Amasra’nın Bartın ilçesindeki kazanın tüm nedenleri, kazanın oluşumuna etki edebilecek tüm faktörler ve aksaklıklar anlatıldı. Ayrıca, kazanın meydana gelme nedenleri; doğrudan nedenler, dolaylı nedenler ve temel nedenler olarak sınıflandırıldı. Komisyon raporunda, kazanın yaşandığı 14 Ekim 2022 tarihinde metan ölçüm değerlerinin incelendiği ve burada uygulanan havalandırma projesinin metanın patlama alt limitlerinin altında kalması gerektiğine dikkat çekilerek, “Metanın patlama alt limitlerinin altında kalması için yeterli olmadığı görülmektedir. +40 kotunda başlayan hava giriş kuyusunun üretim ve hazırlık galerilerine olan mesafesi (yaklaşık 3 bin metre) ve ocak havasının aynı anda faaliyet gösteren birbirinden bağımsız ve uzun birçok ocak açıklıklarını dolaşması nedeniyle ocak direncinin artması, ocak hava debisinin yetersizliği, tali fanların lokal olarak yoğun kullanılması gerekliliği, kaza anında tali fanlardan birine bağlı fantüpün kelepçe arızasının P3 vardiyasında giderilmemiş olması, hızlarının yasal sınır değerlerin altında olması potansiyel metan tabakalaşmasına yol açabilecek ortamların oluşma ihtimalini doğurmuş ve patlamaya elverişli ortam oluşmasında etkili olmuştur” denildi.
PERSONEL EKSİKLİĞİ
Kazanın meydana gelmesinde ana havalandırmadaki eksiklikten daha önemli derecede olmak üzere tali havalandırmadaki yetersizlik en önemli nedenler arasında sıralandı. Metan patlamasının tetiklemesi ile art arda gerçekleştiği düşünülen kömür tozu patlamasının ve patlama şiddetinin ocağı yatay ve dikey yönde geniş bir alanda etkilemesinin nedeninin de başarılı bir tozla mücadele yapılamaması, su/toz barajlarının yetersiz olması ve doğru konumlandırılmamış olmasından kaynaklandığı belirtildi.
Raporda kaza nedenlerine ilişkin ayrıca şu ifadelere yer verildi:
“Üretim ve hazırlık sırasında yapılan patlatmalı kazı faaliyetlerinin mevzuatta belirtilen şartlara uymaması ve bunları kontrol eden ve denetleyen etkin bir denetim ve kontrol mekanizması olmaması ortam güvenliğini riske atmıştır. Kaza anında personel eksikliği nedeni ile merkezi gaz izleme odasında tek operatörün çalışıyor olması, merkezi gaz izleme sisteminin sesli alarm sistemi ile entegre olmaması yer altı iletişim ağının zayıflamasına ve bilgi akışında aksaklıklara neden olmuştur. Yapılan dış denetimlerde kaza ile illiyet bağı olan tespit ve önerinin olmadığı görüldü. Etkin denetim işlevini yerine getiremeyen denetim sistemlerinin de bu facianın yaşanmasında etkisi oldu. İş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinin ve tatbikatların teorik eğitimleri pratik hayata geçirecek yeterlikte ve nitelikte olmaması kazanın etkisinin yaygınlaşmasında rol oynamıştır.”
KAZALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK ÖNERİLER
Raporda, bu tür kazaların bir daha meydana gelmemesi için de öneriler sunuldu. Öneriler, şöyle sıralandı:
“İş kazalarında ihmal ve kusuru bulunanlara uygulanan cezai müeyyideler ve iş teftişlerinde denetim sırasında tespit edilen iş sağlığı ve güvenliğini tehlikeye atan eksiklikler konusunda ihmal ve sorumluluk sahibi olanlara uygulanan idari yaptırımların caydırıcılığı artırılmalıdır. Ruhsatsız işletildiği tespit edilen ve kapatılan madenleri işleten kişilere hapis cezası verilmesi ve bu kişilerin ömür boyu madencilik faaliyetlerinden menedilmesine yönelik yasal düzenlemeler yapılmalıdır. Madencilik mevzuatı gözden geçirilmeli, kömür madenciliğine ilişkin tüm faaliyetler için ayrı bir mevzuat düzenlemesi yapılmalıdır. Madenlerde iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin oluşturulması, iş güvenliği ikliminin iyileştirilmesi ve bunun sürdürülebilir kılınması için madencilik faaliyetlerinin tek bir çatı kuruluş altında toplanmasını sağlayacak, uluslararası standartlarda, bağımsız bir ulusal maden iş sağlığı ve güvenliği kurumu kurulmalıdır.”
HAVALANDIRMANIN ÖNEMİ
Raporda yer alan öneriler arasında, ‘havalandırma’ konusuna özellikle dikkat çekildi. Gazlı ocaklar için ayrı bir havalandırma mevzuatının hazırlanması gerektiğine dikkat çekilerek, “Havalandırma projelerinin her ocağın özel şartları dikkate alınarak hazırlanması, ocak faaliyet değişikliklerine bağlı olarak güncellenmesi ve ilgili kurum/kuruluşlar tarafından onaylanarak uygulamaya geçirilmesi gerekmektedir” denildi.
Ayrıca maden ocaklarındaki tecrübeli personel ihtiyacına vurgu yapılarak, “Görevlendirilecek personelden en az birinin 5 yıl ve daha fazla yer altı madenciliğinde tecrübeli maden mühendisi olması zorunlu olmalıdır. Yer altı madenciliğinde çalışanların çalışma yerlerine ulaşımını sağlayacak mekanik araçların belirlenmesi, belirlenen mekanik araçlarla ilgili imalat standartlarının ve insan taşınmasında alınacak güvenlik önlemlerinin tespit edilmesi, kurulumdan sonra ilk kullanımda uygunluk onayının ve devamında periyodik kontrollerinin nasıl ve kimler tarafından yapılacağı gibi detayları kapsayan düzenleme yapılmalıdır” ifadelerine yer verildi.
CHP’Lİ ÜYELERDEN ELEŞTİRİ
Bu arada komisyonun CHP’li üyeleri Bartın Milletvekili Aysu Bankoğlu, Zonguldak milletvekilleri Ünal Demirtaş ve Deniz Yavuzyılmaz, İzmir Milletvekili Kani Beko ve Antalya Milletvekili Aydın Özer, rapora ilişkin TBMM’de basın toplantısı düzenledi. CHP’li komisyon üyeleri, raporda, facianın asıl nedenlerine ilişkin birçok noktaya hiç değinilmediğini ya da birçok konunun sadece birer cümleyle geçiştirildiğini öne sürerek, raporunun yetersiz ve eksik olduğunu iddia etti.
DEMİRTAŞ: KAZA GÖZ GÖRE GÖRE GELMİŞ
Zonguldak Milletvekili Ünal Demirtaş, TTK’nın 14 bin norm kadrosu bulunmasına rağmen 7 bin işçi çalıştığını belirterek, “Bu kazanın asıl nedeni işçi açıklarıdır. Bu da üretimde iş güvenliğinde çok büyük zafiyetlere yol açmaktadır. Gaz izleme istasyonunda 2 kişi olması gerekirken 1 kişiyi bırakırsanız bu facialar yaşanmaya devam eder. İtiraz ettiğimiz husus bu. AK Parti’nin ağırlıkla hazırladığı raporda kazanın sebebi barutçuya yüklenerek, kurumun diğer yöneticilerini kurtarmaya yönelik bir senaryo yazılmış. Barutçuyu kazanan tüm sorumluluğunu yüklemek doğru değildir. Biz bir kez daha benzer kazalar yaşanmaması için ders çıkarmamız gerekir. Bu kaza göz göre ‘geliyorum’ demiş. 2018 yılında yapılmış olan havalandırma sistemi ihalesi maalesef kaza oluncaya kadar tamamlanamamış. 4 yıl geçmiş üzerinden. Bu zamana kadar kaza yaşanmamasını mucize olarak görüyoruz” değerlendirmesinde bulundu.